7-6 Lewy 小体型認知症の認知機能障害と薬物療法
Lewy 小体型認知症 dementia with Lew bodies（DLB）の認知機能障害の薬物療法はあるか
DLB 患者の認知機能障害に対してコリンエステラーゼ阻害薬の有効性を示す報告がある
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DLB の認知機能障害についてはコリンエステラーゼ阻害薬やメマンチンの有効性が報告されている。本邦では DLB の認知機能障害に対して、アリセプトが保険適用である。これまで行われた 10 のランダム化比較試験 randomized controlled trial（RCT）のメタ解析では、両者とも安全性は高く全般的印象度 clinical global impression of change（CGIC）は改善するが、認知機能改善効果はコリンエステラーゼ阻害薬のみに認められている。また、2012年のコクランレビューによると、認知症とは言えないレベルの認知機能障害を呈した Parkinson 病 congnitive impairment in Parkinson's disease（CIND-PD）、認知症を伴う Parkinson 病 Perkinson's disease with demantia（PDD)、DLB 患者を対象とした 6つの大規模試験では、特に PDD において全般評価、認知機能、行動障害、ADL の改善がコリンエステラーゼ阻害薬で示されたが、DLB 患者を対象とした 1つの試験では有意な改善は示されなかった。Lewy 小体病を対象とした 2016年の 17 の大規模試験のメタアナリシスの結果では、コリンエステラーゼ阻害薬は運動症状を損なうこと無く、認知機能に有用であるとしている。
DLB/PDD の薬物療法アルゴリズムを 図1 に示す
1. コリンエステラーゼ阻害薬（ChEI）
a. ドネペジル
4つのオープンラベル試験にて DLB 患者の認知機能改善効果が示されている。わが国ではドネペジル 5mg、10mg 内服により Mini State Examination（MMSE)、Neuropychiatric Inventory（NPI）-2 スコア（幻覚と認知機能）の改善効果がランダム化比較試験にて示されている。NPI-10 スコアの有意差はなかったが、下位項目での認知症症状の変動には有効であり、高用量（10mg）群では介護負担の改善も示された。さらに多施設共同オープンラベル長期試験（52週）では認知機能の変動、NPI-4 の改善も見られている（ドネペジルの BPSD に対する効果の詳細は次項を参照）。その後、56週の長期試験も行われ、ドネペジル 5mg群、10mg群での忍容性、認知機能改善効果の維持が認められた。DLB 患者へのプラセボ対照二重盲検試験（Phase Ⅲ）の結果では、MMSE は 10mg群のみ有効で、5mg群では有意差はなかった
一方、PDD に対しても認知機能改善効果を示すランダム化比較試験が報告されている
b. リバスチグミン
DLB を対処とした RCT においてリバスチグミン経口薬投与群にて MMSE、臨床全般評価の改善は有意では無かったが、コンピュータ化認知機能評価システムに対する反応時間の改善、とりわけ注意力の改善効果が認められている。PDD をい対象とした RCT では Alzheimer's Disease Assessment Scale cogunitive subscale（ADAS-cog)などの複数の認知機能評価項目にて有意に改善効果を認めている。リバスチグミンの PDD の認知機能改善効果に対する効果は、海外ではヨーロッパ神経学会連盟（EFNS）でのエビデンスレベルはグレード1、推奨レベルは A であり、米国神経学会（AAN）でのエビデンスレベルはグレード2、推奨レベルは B と高いものとなっている
c. ガランタミン
DLB 患者を対象とした 24週オープンラベル試験では、臨床全般評価、認知機能（ADAS-cog）の改善が示されている
2. NMDA 受容体拮抗薬: メマンチン
72名の DLB もしくは PDD 患者に対する 24週のプラセボ比較 RCT において、注意力に関する認知機能テスト（AQT）におよび CGIC の改善が示されているが、2015年の Wang ら、Mastunaga らにより発表されたメタアナリシスの結果では認知機能改善効果は有意では無かった